Vilhjálmur Hjálmarsson, varaformaður ADHD samt.

Meðfylgjandi svar Vilhjálms Hjálmarssonar, varaformanns ADHD samtakanna, við athugasemd Lyfjastofnunnar, birtist fyrst á vef Mannlífs, https://mannlif.is/blogg/fjolmidlaolaesi-lyfjastofnunar/

Fjölmiðlaólæsi Lyfjastofnunar

Þann 15. janúar birtir Lyfjastofnun á heimasíðu sinn „svar vegna viðtals Mannlífs frá 4. janúar við“ undirritaðann. Í þeim skrifum gætir nokkurs misskilnings, meðal annars að mín viðbrögð hafi eingöngu verið vegna greinar Mímis Arnórssonar lyfjafræðings, sem birt var á vef stofnunarinnar 11. desember síðastliðinn. Af einhverjum ástæðum minnist Lyfjastofnun ekki á að sama dag birtir MBL viðtal við fyrrnefndan Mími Arnórsson, þar sem kveður við öllu herskárri tón en finna má í sjálfri grein Mímis á vef Lyfjastofnunar. Við þau ummæli hef ég ýmislegt að athuga.

Þar segir meðal annars: „Í samtali við mbl.is um þessa síauknu notkun á bæði örvandi og slævandi lyfjum segir hann [Mímir] að svefnlyf, eins og melótónín, séu ósjaldan notuð sem mótvægi við örvandi áhrifum ADHD-lyfjanna, eins og Concerta. Þess séu þá dæmi, að börn séu látin taka metylfenídat á daginn og til mótvægis, melótónín á kvöldin til að sofna.“

Ég tek heilshugar undir að varasamt geti verið að gefa börnum melantónin út í eitt, einfaldlega vegna þess að mikið skortir á rannsóknir á langtímanotkun hjá svo ungum einstaklingum enn á líkamlegu þroskaskeiði. Að öðru leyti opinberar lyfjafræðingurinn Mímir eigin vanþekkingu á hvernig ADHD lyf virka og eins hverjar eru helstu orsakir svefntruflana tengdum ADHD.

Mími sem og öðrum starfsmönnum Lyfjastofnunar til upplýsingar, þá get ég frætt þau um að þrátt fyrir að virka efnið í flestum ADHD lyfjum sé örvandi, þá eru örvandi áhrif lyfjana ekki það sem mestu skiptir í þeim litlu skömmtum sem okkur er ráðlagt að taka. Meira segja svo lítil að afreksíþróttafólki með ADHD er veitt undanþága til að nota lyfin, enda geti ýmis einkenni ADHD hamlað viðkomandi meira en þeir „græði á örvun lyfjanna“.

ADHD er taugaþroskaröskun sem orsakar vanvirkni í ákveðnum heilastöðvum. Á mjög svo einfölduðu máli snýst virknin örvandi ADHD-lyfja ekki um að auka framleiðslu dópamíns (nokkuð sem leitt getur til ánetjunar) heldur fyrst og fremst um að tefja frásog dópamíns sem náttúrulega er til staðar. Með þeim hætti fær ADHD heilin lengri tíma til að nýta dópamínið, taugaboðefni sem nauðsynlegt er til að taugaboð berist milli taugaenda. Við verðum sem sagt rólegri af því að heilastöðvar í framheila fara að virka rétt, ekki vegna beinnar örvunar lyfjanna. Misnotkun fíkilsins gengur á hinn bóginn út á að taka inn mun meira magn, helst í í æða eða nef, sem ýtir undir of-framleiðslu á dópamíni og veldur vellíðan (vímu).

Jafn þversagnarkennt og það kann að hljóma er vel þekkt að þessi sömu lyf – sem vissulega byggja á örvandi efni – eru sumum í okkar hópi nauðsynlegt til að geta sofið. Svefntruflanir eru afar algengur fylgifiskur ADHD þar sem heilinn er á fljúgandi ferð þegar við leggjumst til svefns. Jafnframt er ýmislegt annað tengt ADHD sem truflar svefninn út í eitt og orsakar að við náum sjaldan nægri hvíld. Vissulega er líka þekkt aukaverkun vegna örvandi lyfjameðferðar að einstaklingur eigi erfitt með að sofna. Það hefur hins vegar nákvæmlega ekkert að gera með örvandi áhrif lyfjanna að gera – í flestum tilfellum er virkni lyfjanna að mestu eða öllu horfinn. Það er frekar sá pirringur sem fylgir að virknin sé að hverfa sem orsakar að einstaklingur nær ekki ró. Þetta á ekki síst við yngri einstaklinga sem í ofanálag þurfa meiri hvíld en við sem eldri eru.

Af orðum Mímis að dæma gefur hann sterklega í skyn að vegna örvunaráhrifa ADHD lyfjanna þurfi að gefa börnum svefnlyf til að ná þeim niður. Þetta er grafalvarleg rangfærsla hjá Mími og óásættanlegt að lyfjafræðingur hjá Lyfjastofnun láti svona lagað út úr sér í fjölmiðlum. Ég leyfi mér enda hiklaust að fullyrða að þessi ummæli starfsmanns Lyfjastofnunar ein og sér hafi nú þegar orsakað að foreldrar barna með ADHD hafi dregið úr lyfjagjöf, jafnvel án frekara samráðs við lækni barnsins.

Sjálf grein Mímis á vef Lyfjastofnunar er reyndar um margt ágæt. Kannski tvennt sem ég vil setja út á. Annað tengist þeirri óheppilegu staðreynd að undirliggjandi rannsókn nær einungis út árið 2017. Óheppilegt segi ég, vegna þess að nú er vitað að samsvarandi tölur fyrir 2018 sýna breytta stöðu, enda loks komin fram áhrif vegna hertra reglna um lyfjaávísanir vegna ávanabindandi lyfja sem og löngu tímabærrar eftirfylgni með tilkomu rafræns lyfjagrunns. Eðlilega er hér þó ekki við Mími að sakast. En verra þykir mér þegar hann velur að sýna á línuríti (Mynd 12) magnsamanburð milli Íslands, Danmerkur og Noregs, sem eingöngu byggir á metýlfenidat lyfjum.

Fyrir það fyrsta hefur marg oft verið bent á að hér þurfi að taka saman bæði lyf sem byggja á metýlfenidat og amfetamíni (oftast um að ræða afleiður af amfetamíni, alls ekki hreint amfetamín). Lyf sem byggja á afleiðum af amfetaíni eru einfaldlega sáralítið notuð hér á landi. Janfvel þó Norðurlöndin noti þau lyf mun minna en til dæmis Bandaríkjamenn, þá er hlutfall þeirra meira en hér á landi og því skekkir þetta heildarmyndina.

Annað sem skýrir muninn á Íslandi og Norðurlöndunum (og eflaust fleiri Evrópulöndum) er að fleiri íslenskir geðlæknar sækja sérfræðimenntun  vestur um haf og viðurkennd staðreynd að Bandaríkin eru hvað þetta varðar á undan Evrópuþjóðum. Það sést enda berlega ef horft er á svipaðar tölur sem starfsmenn Embættis landlæknis hafa sett fram, að einungis þarf að hliðra þeim um örfá ár. Hvaða sæmilega talnaglöggur einstaklingur sér strax að hér er sama sveifla – Ísland er einungis örlítið fyrr á ferðinni.

Eins verður að hafa í huga að við byggjum á bandarískum greiningingarstaðli [DSM-5] en Norðurlöndin nota staðal frá WHO [ICD-10 – nýlega uppfært í ICD-11]. Þessir staðlar eru um margt keimlíkir en vel þekkt að breytingar á bandaríska staðlinum eru oft á tíðum 5-10 árum á undan þeim frá WHO. Þekking og skilningur á ADHD hjá fullorðnum hefur aukist mikið á undanförnu þremur áratugum. Fyrir vikið er athyglisvert að sjá í klínískum leiðbeiningum danska landlæknisembættisins frá 2015 , hvar sérstaklega er bent á að mengi fullorðinna sem greinast með ADHD eftir DCI-10 er aðeins lítill hluti þess mengis sem fær jákvæða greiningu eftir DSM-V. Í því ljósi er bent á að nauðsynlegt sé að hafa í huga hættu á vangreiningu þar í landi. DCI-11 var gefinn út á síðasta ári. Við lauslega skoðun fæ ég ekki betur séð en að staðallinn skilgreini ADHD mjög svo svipað og finna má í DSM-V. Því verður athyglisvert að fylgjast með breytingum á Norðurlöndunum næstu árin og nánast fullvíst að ADHD greiningum muni fjölga, ekki síst meðal fullorðinna. Eins er athyglisvert að hæging á aukningu á Norðurlöndunum kringum 2014-2016 kemur til rétt áður en danska landlæknisembættið sá ástæðu til að uppfæra fyrrnefndar klínískar leiðbeiningar. Það skyldi þó ekki vera að Norðurlöndin hafi þegar nálgast okkar stöðu? Ég ítreka að í grein Mímis er einmitt bent á þessa sömu stöðnun.

Í ofanálag hefur skort niðurgreiðslu á öðrum stuðningi en felst í lyfjameðferð og ekki síður aðgengi að vönduðu greiningarferli, sem aftur veldur því að vandi barna og fullorðinna með ógreint ADHD vindur endalaust upp á sig.

Það er þess vegna sem ólíðandi er að stofnanir á borð við Embætti landlæknis og nú Lyfjastofnunar leyfi sér að horfa svo þröngt á gögn af þessu tagi og hunsa um leið ýmislegat annað sem þar kemur fram.

Hvað er svo raunveruleg afstaða Mímis Arnórsson um stöðu mála í dag? Blaðamaður MBL segir hreint út sagt að Mímir leggi mesta áherslu á aukningu í notkun Íslendinga á metylfenídati. „Í sumum flokkum er enginn afgerandi munur á okkur og öðrum en þegar kemur að metylfenídat-lyfjum er eins og við séum bara Voyager 2 að stefna út úr sólkerfinu.“ MBL sér enda ástæðu til að birta einungis eitt línurit úr grein Mímis … Mynd 12 sem fjallað var um hér ofar.

Því hlýt ég í ljósi ummæla starfsmanns Lyfjastofnunar að vísa til föðurhúsa fullyrðingum í fyrrnefndu svari Lyfjastofnunar um að gætt sé hófs – að varað sé við oftúlkun talna og reynt sé að stíga varlega til jarðar – enda hverjum sem lesa vill morgunljóst að svo er ekki.

Að lokum tel ég nauðynlegt að benda Lyfjastofnun á eftirfarandi:

• Vissulega er rétt að samkvæmt skýrslu starfshóps á vegum heilbrigðisráðherra er áréttað að nota skuli frekar langvirkandi lyf. Sú áhersla er hins vegar fyrir löngu komin til framkvæmda og ennfremur hnykkt á þessu í hertum reglum sem tóku gildi 1. júlí 2018Þess utan hefur lengi verið vitað að fíklar geta misnotað flest langvirkandi lyf rétt eins og þau skammvirkandi.
• Upp úr hruni flæddu örvandi ADHD lyf sem og önnur ávanabindandi lyf inn á svarta markaðinn. Þetta orsakaðist m.a. af gengishruni íslensku krónunnar og á þeim tíma var án efa stór hluti lyfjanna tilkominn vegna einstaklinga sem sviku út lyfseðla. Aldrei hefur þó tekist að sýna fram á hversu stór hluti var innlendur eða hvað tengdist smygli. Hins vegar hefur undanfarið hálft ár margoft komið fram í fréttum að skýr merki séu um framboðið tengis nú fyrst og fremst smygli. Með öðrum orðum virðast hertar reglur og aukið eftirlit frá miðju ári 2018 þegar hafa skilað góðum árangri.

Af öllu ofangreindu má ljóst vera að ég stend við mín fyrri orð. Hvort sem um ræðir starfsmenn Embættis landlæknis til margra ára eða starfsmenn Lyfjastofnunar undir lok árs 2018, þá er ekki ásættanlegt að tölfræðileg gögn séu túlkuð jafn þröngt og raun ber vitni. Að sömu starfsmenn fari í framhaldinu í fjölmiðla og láti út úr sér hluti á borð við það sem MBL hefur eftir Mími Arnórssyni er algerlega ótækt.